子宫下段剖宫产术

[适应证]

1.绝对指征　　头盆不称，骨产道或软产道梗阻、横位，脐带脱垂等无阴道分娩可能，必须刨宫产结束分娩。

2.相对指征　　指刨宫产比经阴道分娩对母子更为安全，如妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病、重度妊高征、前置胎盘、过期妊娠、引产失败、有刨宫产史等母体因素，再如胎儿窘迫、臀位、多胎妊娠等胎儿因素。

[禁忌证]

1.妊娠合并严重的内外科疾患，如严重的心衰、肺水肿、糖尿病昏迷、尿毒症、肝性脑病、水电解质紊乱等。

2.胎儿异常、死胎、畸胎、胎龄过小、体重过低。

3.宫腔、腹壁严重感染、子宫下段严重粘连。

4.不能保持刨宫产体位者。

[术前准备]

医生的准备

1.核实病史，系统查体，完善相应的辅助检查及化验检查，做心电图，复查B超，了解胎儿宫内状况及成熟度。

2.必要的术前讨论，书写术前小结、术前讨论。

3.有合并症先治疗再手术，注意纠正水电解质平衡紊乱。

4.必要时联系新生儿科协助抢救新生儿。

5.消毒前及麻醉后听胎儿心率。

麻醉师的准备

了解刨宫产指征、各项检查结果（如血常规、凝血系列等）、产妇生命体征及有无合并症。

医患沟通交流

交代手术的必要性及术中术后可能发生的风险，签署知情同意书。麻醉师与家属签署麻醉知情同意书。

手术室的准备

手术室消毒、器械准备、核对病人。

器械准备

1.手术床、刨宫产包、刨宫产产钳、缩宫素、10%葡萄糖、5%葡萄糖、维生素C、20ml注射器、5ml注射器、输液泵、输液器、留置针、安尔碘、无菌纱布、无菌手套、尿管、心电监护仪、听诊器、吸氧管、氧气、2/0-3/0快薇荞或薇荞线或0号铬制肠线、丝线、吸引器及麻醉药品（如2%利多卡因、芬太尼、戊乙奎醚等）、呼吸机等。

2.新生儿抢救辐射台的准备、脐绷带（内含气门芯2个）、插管物品、氧气、小二面罩、新生儿被。

3.各种急救药物（如肾上腺素、阿托品）

病人的准备

术前4小时禁食水、备皮、备血、药物过敏试验、置保留导尿管、术前30分钟预防性抗感染治疗。未成熟儿术前给予地塞米松3天促进胎肺成熟。

[麻醉、体位的选择]

麻醉：多选用硬膜外麻醉和局部麻醉。

体位：垂头仰卧位，向左侧卧倾斜15°～ 30°，也可取平卧位。

[子宫下段刨宫产术操作方法和步骤]

1.腹壁切口

取耻骨联合上2cm长约10～12cm横弧形切口，或自脐下4～5cm处起，切至耻骨联合上缘，长约10～12cm纵形切口。

2.消毒铺巾

安尔碘常规消毒，消毒范围：上至乳头连线，下至大腿上1/2～2/3，两侧至腋中线，铺腹部手术巾。

3.依次入腹

依次打开腹壁及腹膜腔，用大纱布垫，保护腹壁切口，排垫保护肠管。

4.切开子宫膀胱反折腹膜

进腹后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方1～2cm处作一长约10～12cm的弧形切口。

5.下推膀胱

用食、中指钝性分离膀胱，显露子宫下段肌层，显露子宫下段肌层宽度约3cm，有时也可将反折腹膜切缘稍向上推移。

6.切开子宫

一般做横切口，切口高度：

6.1.在胎儿枕骨结节处。

6.2.在胎儿耳部水平。

6.3.子宫下段腹膜切缘下2cm处。

钝性或锐性扩大子宫下段切口，长约10～12cm，注意尽量不要损伤子宫血管及胎儿。刺破胎膜，吸净羊水。

7.娩出胎儿

用右手沿子宫切口深入宫腔扶起胎头向上撬起并娩出，助手按压子宫底，双手牵引胎头颈部娩出胎肩及躯干、肢体。当骨盆腔内胎头下降较深或浮于子宫切口以上，手法取出困难时，可考虑用产钳助娩。臀位则用臀牵引娩出。

8.处理新生儿

胎儿娩出后，清理呼吸道，断脐后交台下处理。剪断脐带，用气门芯结扎后，包以无菌敷料。

9.处理子宫

用四把鼠齿钳夹持切口边缘，宫体和静脉内各注射缩宫素10U。

10.娩出胎盘

等待自然剥离，如30分钟仍未剥离，则应徒手剥离娩出胎盘、胎膜，若为胎盘粘连，人工剥离胎盘后需用大刮匙清理宫腔。

11.清洁宫腔

用小纱布分两次以卵圆钳夹持清洁宫腔，若为选择性刨宫产，后用卵圆钳扩大子宫颈口。

12.缝合

用1号薇荞线或1号铬肠线全层不穿透子宫内膜褥式缝合子宫切口或分两层缝合子宫肌层切口，第一层对合连续，第二层间断或连续褥式缝合。用1号或4号丝线间断缝合子宫膀胱反折腹膜。

13.关腹

13.1.检查双侧卵巢及输卵管。

13.2.用生理盐水冲洗腹腔，检查各处伤口有无渗血，将子宫扶为前倾位，清点器械及敷料无误。

13.3.关闭腹腔，缝合腹壁切口。